Koloproktologija je grana medicine koja se bavi bolestima debelog creva, a obuhvata četiri velike grupe oboljenja debelog creva - bolesti završnog dela debelog creva (rektuma) i anusa koje su uglavnom benigne, funkcionalne poremećaje, zapaljen-ska oboljenja i maligne bolesti. Srećna okolnost je da je benigna patologija završnog dela debelog creva i anusa u koju se ubrajaju hemoroidi, fisure (napukline), peri analne fistule i kondilomi (bradavice), i najčešća među pacijentima. Poslednjih godina u stalnom porastu su i zapaljenska oboljenja kao što su Kronova bolest (zapaljenje koje uglavnom pogađa tanko crevo) i ulcerozni kolitis, i u tom smislu sve smo bliži zapadnim zemljama - pre svega SAD, Velikoj Britaniji i Izraelu. Međutim, najozbilnjije oboljenje s kojim se koloproktolozi i najviše bave jeste karcinom debelog creva.

Faktori rizika

"Karcinomi nastaju kao posledica poremećaja u mitozama ćelija, a na bazi mutacije gena. Pitanje je šta izaziva karcinom jer da znamo šta ga izaziva, već bismo došli do proizvodnje adekvatnog leka. Danas se pretpostavlja da se potencijalni kancerogeni nalaze u stolici i da zbog dugog zadržavanja (opstipacije), dugotrajnog kontakta stolice i sluzokože debelog creva dolazi do promena u ćelijama debelog creva, što izaziva njihovu ubrzanu deobu i vodi ka nastanku tumora. Ali, bazično, karcinomi većinom nastaju kao posledica dejstva slobodnih radikala koji dovode do oksidativnog stresa. Na jednoj strani imamo slobodne radikale, a na drugoj oslabljenu antiradikalsku odbranu organizma. Dakle, u toj interakciji između nastanka i borbe protiv oksidativnog stresa, povećava se koncentracija slobodnih radikala koji razaraju ćeliju i tako dovode do bolesti ćelije, bolesti organa, i na kraju krajeva, do bolesti organizma ili do nastanka tumora. Što se tiče zapaljenskih oboljenja, i tu je etiologija takođe nejasna, a veruje se da je ona trostruka i da uzročnike treba tražiti među bakterijama i virusima i u patološkoj transformaciji proteina. Jedno je jasno - uzročnik dovodi do razaranja ćelijskih elemenata, čime se oslobađaju određeni enzimi i faktori koji dovode do oboljenja i zapaljenja napadnutog organa", objašnjava prof. dr sci. med. Zoran Krivokapić, rukovodilac III odeljenja Prve hirurške klinike KCS i predsednik Hirurške sekcije Srbije.

Radi efikasnije prevencije, dijagnostike, praćenja i lečenja oboljenja debelog creva neophodan je multidisciplinarni pristup. Iako je koloproktologija naučna oblast kojom se prvenstveno bave hirurzi, poslednjih godina u nju su aktivno uključeni i lekari drugih specijalizacija - gastroenterolozi, anesteziolozi, patolozi i rentgenolozi.

Među bolestima debelog creva mnoge se mogu utvrditi anamnezom tj. razgovorom. Oboljenja završnog dela debelog creva, i to naročito benigne bolesti, moguće je dijagnostikovati prostom inspekcijom analnog pregleda. Svakog pacijenta je potrebno pregledati prstom (rektalni tuše) i malim instrumentom nazvanim anoskop.

Ostala dijagnostička sredstva, koja obuhvataju preglede kontrastnim sredstvima (irigografija), pregled rektoskopom ili kolonoskopom, rezervisana su za oboljenja debelog creva locirana dalje od anusa. Istovremeno, radi patohistološke potvrde sprovodi se i biopsija lezije, bilo da je ona maligna ili benigna.

Pored toga, u određenim slučajevima upotrebljavaju se i visoko-sofisticirani metodi, kakvi su endorektalni ultrazvuk, ultrazvuk trbuha, magnetna rezonanca i kompjuterizovana tomografija. Široka paleta dijagnostičkih procedura sprovodi se u slučaju ozbiljnog oboljenja, odnosno, kod kolorektalnog karcinoma (karcinoma debelog creva). Kod zapaljenskih oboljenja se primenjuju iste metode s tim što se retko koriste skener i magnetna rezonanca, a većinom se koriste kolonoskopija, irigografija i biopsija.

Kolonoskopija - endoskopski pregled debelog creva tankim savitljivim instrumentom, predstavlja samo jedan od načina na koji se radi tzv. skrining ili ciljano otkrivanje tumora kod osoba koje su još zdrave i nemaju simptome bolesti, što je od ključne važnosti za izlečenje raka debelog creva. Naime, za karcinom debelog creva smatra se da je izlečiv u većini slučajeva ukoliko se otkrije u ranoj fazi bolesti.

Kolorektalni karcinom je hirurško oboljenje. U zavisnosti od patohistološke dijagnoze dobijene posle tretmana primenjuju se drugi modaliteti terapije - pre svega polihemio terapija, a kod određenih pacijenata i postoperativno zračenje. Kod uznapredovalih karcinoma završnog dela debelog creva uvodi se preoperativno zračenje da bi se došlo do stanja u kome je hirurški tretman svrsishodniji.

Veliki značaj prevencije

Ipak, po principu 'bolje sprečiti nego lečiti', i sami hirurzi ukazuju na značaj prevencije koja u slučaju karcinoma debelog creva ima dva nivoa. Primarna prevencija odnosi se na borbu da se oboljenje ne pojavi - kroz pravilnu ishranu koja će obezbediti i odgovarajuću stolicu, i uz fizičku aktivnost koja će sprečiti gojaznost. Istraživanja ukazuju da ishrana usmerena ka sprečavanju raka debelog creva treba da bude zasnovana na velikim količina-ma svežeg voća i neleguminoznog povrća bogatog vlaknima (kupus, brokoli, južno voće, jabuke, kruške, šljive), a podrazumeva i izbacivanje crvenog mesa iz jelovnika.

Budući da karcinom debelog creva nije i jedina bolest ovog organa, u ishrani ne bi trebalo zanemariti ni žitarice niti leguminozno povrće (soju, grašak, pasulj), a preporučljivo je i svakodnevno piti veće količine vode. Više voća i povrća u svakom slučaju znači i više vitamina koji su izvanredni antioksidanti, pa će se time onemogućiti nastanak ćelijskih mutacija i bolesti koje proističu iz njih.

"Sekundarna  prevencija je već nešto drugo. Na jednoj strani ona podrazumeva odstranjivanje malih lezija koje mogu dovesti do tumora, a na drugoj strani predstavlja skrining koji se uglavnom odnosi na maligna oboljenja. Skrining ovde znači otkrivanje lezija na debelom crevu u ranim fazama, dok još ne postoji ni jedan simptom i kada su polipi iz kojih najčešće i nastaje karcinom, mali. Kod nas se skrininzi rade samo u pojedinim slučajevima. Mi kao zemlja još nismo na tom nivou svesti i razvoja da široko sprovodimo skrining. On se radi u nekim zemljama Evrope, ali ni tamo nema oblik globalne kampanje, nečeg što se radi rutinski. Trenutno se sprovodi u Americi, Češkoj, Sloveniji, a povremeno u Velikoj Britaniji i Japanu. Ali, i mi smo sada na putu da napravimo jedan program skrininga karcinoma debelog creva", kaže prof. dr sci. med. Zoran Krivokapić.

Prema nekim novijim podacima, u SAD je kolorektalni karcinom anusa učestaliji od karcinoma pluća, i to verovatno zato što je višegodišnja kampanja protiv pušenja u toj zemlji urodila plodom, odnosno, smanjenjem broja pušača. U ostalim zemljama Zapada karcinom pluća je još uvek na prvom, a karcinom debelog creva na drugom mestu liste malignih oboljenja.

"Mi nemamo baš najtačnije podatke zbog toga što se ne prijavljuju sve bolesti. Institut dr Milan Jovanović-Batut ima određene podatke, međutim oni nisu besprekorno tačni - ne zato što oni loše rade, nego zato što se bolesti ne prijavljuju kako treba. Jednostavno, ne postoji zakon koji bi primoravao lekare da prijavljuju sva oboljenja ili bi ih makar kažnjavao.

Mi smo 2002. sproveli jednu analizu registrovanih slučajeva u svih 55 centara u Srbiji, i to pre svega hirurških centara, gde se javljaju bolesnici zbog karcinoma debelog creva. Došli smo do podatka da je bilo prijavljeno oko 3.853, a da je operisano približno 3.253 slučajeva. Kada smo to uporedili sa brojem stanovnika, proizlazi da je to oko 51,3 bolesnika na 100.000 hiljada stanovnika. To je veoma velika incidenca", zaključuje profesor Krivokapić.

Prema statističkim podacima za Srbiju iz 2000. godine, muškarci su najčešće bolovali i umirali od raka pluća i kolorektalnog karcinoma, dok su žene ponajviše obolevale od kancera na dojci i grliću materice i od kolorektalnog karcinoma.

Ugrožena sve mlađa populacija

Pravilo da ovaj maligni tumor napada ljude između 65 i 70 godine, važi sve manje pa je i sve više veoma mladih ljudi sa karcinomom debelog creva. Rizična grupa o kojoj bi lekari naročito trebalo da vode računa jesu oni u uzrastu od preko 50 godina. Upravo tada bi trebalo i da se započne sa skriningom.

Iako je najmlađa pacijentkinja ekipe sa III odeljenja Prve hirurške klinike KCS imala samo 17 godina, u našoj zemlji postoji velika grupa pacijenata lečenih od kolorektalnog karcinoma u trećoj deceniji života. Zbog toga lekari ukazuju na potrebu za velikom opreznošću čak i kod mlađe populacije, ukoliko se pojave simptomi kao što su krvarenje u stolici, krvarenje posle pražnjenja, promene u crevnom pražnjenju tipa proliva i opstipacije ili kada postoji opterećenost porodičnom anamnezom

"Poslednjih godina pokušali smo da se uhvatimo u koštac sa ovim teškim oboljenjem. U Ministarstvu zdravlja Srbije formirana je jedna grupa za rano otkrivanje, prevenciju i lečenje karcinoma debelog creva, čiji sam ja predsednik. Prošlog decembra imali smo konsenzus - konferenciju o ranom otkrivanju, prevenciji i lečenju karcinoma debelog creva. Potom je objavljena i knjiga konsenzusa, i to je možda preteča stvaranja jednog vodiča dobre prakse za lečenje karcinoma debelog creva. Tu smo stali, i trebalo bi da se akcija sada nastavi kroz nabavku tzv. hemokul-testova za domove zdravlja, koji će služiti za pregled stolice na akutno, blago krvarenje koje se ne vidi, a uglavnom predstavlja posledicu neke promene u debelom crevu koja može biti benigna ili maligna. Ovo bi trebalo sprovoditi kod svih koji pripadaju rizičnoj grupi, a tu se ubrajaju ljudi stariji od 50 godina, zatim, bolesnici sa ulceroznim kolitisom, pacijenti sa polipima, i bolesnici koji imaju pozitivnu porodičnu anamnezu. Želimo da u tu akciju uključimo domove zdravlja, lekare opšte prakse i da radimo na informisanju. Mediji bi nam mogli pomoći da upozorimo stanovništvo na to šta ga očekuje, da aktiviramo lekare opšte prakse u domovima zdravlja da misle na to, i edukujemo lekare i hirurge u dijagnostici i lečenju karcinoma debelog creva", kaže za SciTech prof. dr sci. med. Zoran Krivokapić.